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お申し込み種別 *
はじめての利用

氏名（利用者本人）*

性別*
男性女性

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職業 *

利用者本人のEメール *

携帯電話（利用者本人）*

お住まいの最寄り駅 *

ご希望のプラン *
店舗固定プランでも文京シビックセンター前店、春日駅前店、後楽園駅前店で契約すると１店舗の金額で3店舗が自由に使えるキャンペーン実施中！！
—以下から選択してください—自由席_7日間@6,160円（店舗固定）自由席_14日間@9,240円（店舗固定）自由席_1ヶ月間@13,200円（全店舗）自由席_2ヶ月間@12,100円（全店舗）自由席_3ヶ月間@11,000円（全店舗）自由席_6ヶ月間@9,900円（全店舗）指定席_1ヶ月間@27,500円（店舗固定）自由席_1ヶ月間@11,880円（店舗固定＆月～金のみ）

ご契約の店舗名 *
—以下から選択してください—本郷三丁目駅前店巣鴨駅前店江戸川橋駅前店文京シビックセンター前店後楽園駅前店春日駅前店千石店

貸しロッカー *
後からの追加はできません。契約店舗のロッカーになり位置指定不可。Sサイズは千石自習室のみ。
ロッカー不要（0円）ロッカーMサイズ（1320円）ロッカーLサイズ（1540円）ロッカーSサイズ（1100円）

お支払い方法 / 事務手数料*
銀行振込は着金確認手数料が決済毎に必要。
クレジットカード（0円）銀行振込（880円）

初回のみ / 入会金*
※入会金は時期により550～5,500円の幅で変動します。現在の適用額は表示金額です。
入会金（550円）

ご利用開始日（本日含めて4日間） *
ご契約期間は「ご利用開始日」から起算されます。初月の日割り計算はございません。（例：1ヶ月プランを3/13に開始した場合、4/12までとなります）

保護者のEメールアドレス
重要なお知らせを共有できます。

【利用審査を兼ねたヒアリング】

当自習室では、皆様により快適で成果の出る学習環境を提供し続けるため、入会を決意された皆様の「ご意見」を大切にしております。 これから共に学ぶ仲間として、ぜひ率直なご意見をお聞かせください。

Q1. 最終的に入会を決めた「決定的な理由（決め手）」は何でしたか？(必須)

Q2. 入会を決める上で「ここは妥協した」「少し惜しいな」と感じた点はありましたか？(必須)

Q3. 自習室をどのように活用し、目標達成に向けてどんな「具体的な行動」を起こしたいですか？(必須)